様式第6号
※　決裁						主務	受付		
							決定		
							処理		
ひとり親家庭等医療費受給資格内容変更届	
変更事由		
変更年月日		
変更事由	新	旧	
氏名			
住所			
保険の状況	保険者		保険者		
	保険証
記号番号		保険証
記号番号		
	被保険者
氏名		被保険者
氏名		
	給付内容		給付内容		
ひとり親家庭等医療費受給資格証を添えて届けます。

平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　

村長　　　　　殿