様式第7号
ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

平成　　年　　月　　日　

村長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　

次のとおり資格喪失したので、受給資格証を添えて届けます。	
資格喪失

事由	１　児童の年令到達

２　転出

３　生活保護を受給するようになった。

４　児童福祉法により、児童福祉施設に収容された。

５　里親に養育されるようになった。

６　その他	
資格喪失
年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
受給資格証
記号、　番号
氏名	記号番号		
	氏名