様式第8号

平成　　年　　月　　日　

村長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　	
被害者	受給資格証の記号番号		受給者名
（被害者名）		
加害者	住所		氏名	
電話　　　	
加害者の使用者	住所		氏名	
電話　　　	
負傷の日時及び場所		
発病の原因又は負傷時の状況		
疾病又は負傷の程度		治ゆまでの見込み	入院　　　　　　　　円
通院　　　　　　　　円
診療費総額　　　　　円	
診療を受け

た医師名	当初	住所		氏名	
電話　　	
	転移後	住所		氏名	
電話　　	
自動車事故

の場合	自動車番号		
	自動車損害
賠償責任保
険契約会社		
損害賠償に
関する交渉
の経過