様式第24号（第10条関係）

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　様

　　　　　　　　　　　
（養護受託者住所）　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　㊞　　
（養護受託者氏名）　　　　　　　　　　　

次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　　　　　円

年　　　月分

内訳
被措置者

氏名	措置

日数		精算請求金額	差引過不足額	摘要	
		事務費	一般
生活費	費	費	計