様式第25号（第11条関係）

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　様

老人ホーム所在地

老人ホームの長氏名　　　　　　　　㊞　　

当施設に入所中の次の者について状況の変更が認められますので、老人福祉法施行規則第６条の規定により、届け出ます。

記

氏名
　
生　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　事由が生じた日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

措置の変更（廃止）を必要とする理由