様式第13号（第4条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

様

舟橋村長　　　　　　　　　　

老人福祉法第11条の規定により、あなたの措置を次のとおり開始（変更・廃止）することに決定したので通知します。

措置の内容	施設の種類、名称等

措置開始　（変更・廃止）

年月日	年　　　月　　　日	
措置開始　（変更・廃止）

の理由