様式第14号（第5条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
舟橋村長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
（電話　　　―　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　

老人福祉法第11条第1項第3号に規定する用語受託者としての認定を受けたいので、次のとおり申し出ます。
本人の状況	本籍地		
	生年月日	年　　月　　日	職業（勤務先）

収入（月額）	
	健康状態			
	生活、身上の状況			
	略歴		
家族の状況	氏名	生年月日	職業
（勤務先）	収入
（月額）	健康
状況	その他	

							
							
住居の状況	敷地　　　　　㎡
（自宅、借家、借間、その他）
建坪　　　　　㎡
（一戸建て、長屋、平屋、２階建）
構造
部屋数　　　　　　　室（　　畳）
環　境	老人を起居させる部屋の状況	専用
共用（共用者　　　　）

階畳

環境

採光

通風

湿度	
受託老人に関する希望事項	
養護受託を希望する理由	
備考