様式第18号（第6条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
様
舟橋村長　　　　　　　　　　
老人福祉法第11条第1項第3号の規定に基づき、次により貴殿に老人の養護を委託し
ます。
１　委託する老人
氏名
住所
生年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　委託開始年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　委託費として交付する額　　　　毎月　　　　　　　　　円（連絡費を含む。）
(１)　12月については　　　　　　　　円を加算する。
(２)　特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額する。
４　注意すべき事項
(１)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情をもって養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
(２)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及びたんぱく質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
(３)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
(４)　措置費、毎月７日までに請求し、翌月７日までに精算すること。
(５)　老人が疾病により医療機関における診療等を必要とする場合は、村長に連絡すること。
(６)　老人の平常着が破損したためその購入を必要とする場合、村長に連絡すること。
(７)　受託者は、老人に関し特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じ、村長へ届け出ること。
５　その他
(１)　受託者は、老人が相互の関係において損害を被った場合は、村長はその賠償の責めを負わないこと。
(２)　村長が老人の養護について必要な指導をしたときは、受託者は、これに従わなければならないこと。