様式第19号（第6条関係）
入所承諾（不承諾）・委託承諾（不承諾）書

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　様

老人ホームの長又　　　　　　　　㊞　　
は養護受託者氏名　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで依頼のありました下記の者の入所（委託）については、承諾します。（下記の理由により承諾できません。）

記

氏名

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生

開　始　年　月　日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（不承諾の場合にはその理由）