様式第20号（第6条関係）
入所（委託）解除通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

様

舟橋村長　　　　　　　　　　

貴施設（殿）に入所（委託）しております下記の者については、その措置の必要がなくなったので、入所（委託）を解除します。

記

入所（委託）解除年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　

生　年　月　日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生