様式第8号（第2条関係）

登録番号　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　(２)
氏名		
住所（電話）	（電話）　　―　　　　　　	
登録番号及び登録年月日		
本人の状況	本籍地		
	生年月日		職業		
	健康状態		収入（月額）		
	生活、身上の状況		その他		
	性格
略歴	
家族の状況	氏名	生年月日	職業
（勤務先）	健康
状況	その他	
						
住居の状況	敷地　　　　　　　　㎡
（自宅、借家、借間、その他）
建坪　　　　　　　　㎡
（一戸建て、長屋、平屋、２階建）
構造　　
部屋数　　　　　　　室（　　畳）
環　境	老人を起居させる部屋の状況	専用
共用（共用者）
階　畳
環境
採光
通風
湿度	
世帯の収支状況	収入月額

支出月額

	

本人及び家族に対する隣人等の評判

養護受託を希望する理由

養護受託の熱意

受託老人に関する希望

受託措置について注意すべき事項

その他

委託老人氏名	生年月日	委託年月日	ケース番号	備考	
男・女

男・女					

養護受託者調査書　　　　　　　　　　(３)
年　　月　　日　　
調査員氏名　　　　　　　　㊞　　
申請者　住所
氏名	
１　本人及び家族の状況

２　隣人等の評判

３　生計の状況
月平均収入
月平均支出

４　住居の状況
環境
老人が起居する部屋の状況、採光、通風、湿度

５　本人及び家族の養護受託についての理解及び熱意

６　その他
調査員意見
	
上の調査結果に基づき　〔〕　よろしいか伺います。	
課長	係長	合議	担当者	
			㊞	

　　　　　　　　　　(４)
月日