様式第1号（第4条関係）

収入申告書
年　　月　　日　
舟橋村長　　　　　様
氏名　　　　　　　　㊞　
（　　年　　月　　日生）　
私の　　　年中の収入について、次のとおり申告します。	
入所施設		施設種類	養護老人ホーム（　）人部屋
入居特別養護老人ホーム	
種類	申告金額（年額）	※　認定額	
収入　　Ａ	恩給・年金等収入	国民年金（　　）年金		円	
		厚生年金（　　）年金			
		共済年金（　　）年金			
		恩給			
		扶助料等			
	財産収入	地代・小作料			
		家賃等			
	利子・配当収入	利子収入			
		配当収入			
	その他
収入	譲渡所得			
		一時所得			
		（　　　　　）所得			
	計			
必要経費　Ｂ	租税			
	医療費			
	社会保険料			
	その他必要経費			
	計			
差引額　（Ａ　－　Ｂ）			
	
※　負担金の月額	（　　月～　　月）
円　	（　　月～　　月）
円　	

（注）１　※の欄は、記入しないで下さい。
２　収入額及び必要経費の額を証明する書類（医療費にあっては、原本に限ります。）を添付して下さい。