様式第2号（第6条関係）
老人ホーム費用徴収額決定（変更）通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

様

舟橋村長　　　　　　　　　　

下記の老人ホーム入所者に係る老人福祉法第11条に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定・変更したので通知します。

記

入所者氏名		
施設名		
費用徴収額	年　　月から月額　　　　　　　　　　円	
理由		

この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に舟橋村長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）