様式第3号（第7条関係）

老人ホーム等の被措置者に係る負担金減免申請書
年　　月　　日　

舟橋村長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　

老人ホーム等の被措置者に係る措置に要する費用の徴収に関する規則第７条第２項の規定により、次のとおり負担金の減免を申請します。	
被措置者の氏名
及び生年月日		年　　月　　日	
施設名		
現在負担金	月額　　　　　　円	希望負担額	月額　　　　　　　円	
減免を受けよう
とする期間	年　　　月分から　　　年　　　月分まで	
減免を受けよう

とする理由