様式第4号（第6条関係）
舟橋村生活管理指導事業停止通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

様

舟橋村長　　　　　　　　印　　

年　　月　　日第　　号によって決定通知した舟橋村生活管理指導事業の利用を次のとおり停止するので通知します。

記

１　利用者氏名

２　停止の期日　　　　　　　　年　　月　　日

３　停止の理由