様式第2号（第3条‐2関係）
　　年　　月　　日　　

殿

舟橋村長　　　　　　　　印　　

在宅要介護者おむつ給付通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあったおむつ給付については、次のとおり決定したので通知します。

１　決定の種別　　　給付・却下

２　決定の理由