様式第1号
舟橋村寝具洗濯乾燥サービス事業利用申請書
年　　月　　日　　
舟橋村長　様
申請者氏名　　　　　　　　　
次のとおり舟橋村寝具洗濯乾燥サービス事業の利用を申請します。

対象者名		性別	男・女	生年
月日	年　　月　　日	
対象者名		性別	男・女	生年
月日	年　　月　　日	
住所	中新川郡舟橋村　　　　　　　　　　番地	電話	（　　　）	
対象者以外の世帯状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	

						
対象区分	１　65歳以上のひとり暮らし世帯
２　75歳以上の高齢者のみの世帯
３　１、２級の身体障害者手帳所持者で衛生管理をする同居者がいない者
　　　手帳交付番号　富山県　　　　　　　号
交付年月日　　　　　年　　月　　日
　　級　障害名　　　　　　　　	
生活状況