様式第1号

年　　月　　日　　
舟橋村長　　　　　様
住所　舟橋村　　　番地　　
申請者　氏名　　　　　　　　㊞　　
電話　0764―　　―　　　　
年度において住宅改善事業を実施したいので舟橋村住宅改善費補助金を交付されるよう申請します。
記
１　申請額　　金　　　　　円
２　高齢者又は重度身体障害者の氏名等
氏名		生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
申請者との続柄	
区分	（　　　級　障害名　　　　　　）
１　高齢者　２　重度身体障害者　　　（手帳番号　　　　　　　　　　）
（交付年月日　　年　　月　　日）	
生活自立度	１　健常　　２　虚弱　　３　寝たきり　　４　痴呆	
生活状況		
３　添付書類

平面図
工事着工前の写真　　（対象工事となる部分全部の写真）
見積書（写）　　（改善場所毎に各々の工事見積金額を詳細に記載したもの）
前年分村税の納税証明書

１　家族の状況（続柄は高齢者、重度身体障害者を本人として記入すること）
氏名	続柄	生年月日	職業	※所得税額	勤務先	
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
合計	円		
※　所得税額は前年分所得税額を、不明な場合は前々年分所得税額を記入すること
２　前年分所得税の課税状況　　１　課税世帯　　２　非課税世帯
３　　　１　持ち家　　２　借家　　３　借間
借家、借間の場合は家主の改善承諾書を添付のこと
①浴槽　　１　和式　　２　洋式　　３　その他
②便所　　１　和式　　２　洋式　　３　その他
③住宅総床面積　　　　　㎡（１階床面積＝　　　㎡、２階床面積＝　　　㎡）
４　改善計画の概要
改善工事場所		
改善工事内容		
※　総工事費	見積額　　　　　　　円（うち対象工事額　　　　　　　円）	
着工予定期日	年　　　月　　　日	
完成予定期日	年　　　月　　　日	
※　対象工事費とは補助金交付の対象となる工事費で、総工事費とは補助金交付対象工事以外の工事費を含めた工事の総額

１　家族の状況（申請時と変更がない場合記入を要しない）
氏名	続柄	生年月日	職業	※所得税額	勤務先	
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
合計	円		
※　所得税額は前年分所得税額を、不明な場合は前々年分所得税額を記入すること
２　前年分所得税の課税状況　　１　課税世帯　　２　非課税世帯
３　改善工事後の住宅の状況
①浴槽　　１　和式　　２　洋式　　３　その他
②便所　　１　和式　　２　洋式　　３　その他
③住宅総床面積　　　　　㎡（１階床面積＝　　　㎡、２階床面積＝　　　㎡）
４　改善工事の内容
改善工事場所		
改善工事内容		
※　総工事費	見積額　　　　　　　円（うち対象工事額　　　　　　　円）	
補助金決定額		
着工期日	年　　　月　　　日	
完成期日	年　　　月　　　日	
※　対象工事費とは補助金交付の対象となる工事費で、総工事費とは補助金交付対象工事以外の工事費を含めた工事の総額