様式第4号（第8条関係）

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　様

住所　舟橋村　　　番地　　
申請者　氏名　　　　　　　　㊞　　
電話　0764―　　―　　　　

年　　月　　日付けで住宅改善費補助金交付決定のあった対象工事が完成したので、関係書類を添えて報告します。

記

補助金交付決定額　　　金　　　　　円

添付書類
住宅改善工事完了報告書
平面図　　（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略できる）
工事完成後の写真　　（交付申請書に添付したものと同一方向から写したもの）
領収書の写及びその内訳書　　（内訳書は対象工事以外の工事があった場合、補助金対象工事と交付対象外工事を区分し、対象工事費を詳細に計上すること）