様式第2号
舟橋村生きがい活動支援通所事業調査書
（　　　年度）
年　　月　　日　　
舟橋村長　　　　　殿
舟橋村生きがい活動支援通所事業を利用したいので、次のとおり申請します。
申請者	氏名	㊞　	利用者
との続柄		緊急時の連絡先

	
	住所		電話（　）		
利用者	氏名				生年月日	明治・大正・昭和

年　　月　　日	
	住所	舟橋村	電話（　）			
家族の状況	氏名	年齢	続柄	勤務先	備考	

						

かかりつけの医師や病院等		
誓約事項	舟橋村生きがい活動支援通所事業の利用中に起こった事故（実施者側の不注意によるものを除く。）については、申請者で一切の責務を負います。
年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　㊞　	
同意事項	舟橋村生きがい活動支援通所事業の利用申請に当たって、診断書の添付に代えて住民検診の結果の照会を行うことに同意します。
年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　㊞　	
＊舟橋村生きがい活動支援通所事業の利用に当たっては、別に利用申請書を各月ごとに提出してください。