様式第3号
診断書
利用者	氏名		生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ　年　月　日	
	住所	舟橋村	性別	男・女	
既往歴及び自覚症状		
精神症状	１　正常
２　精神症状あり
(１)　認知症　ａ記憶障害（ア　重度　イ　中度　ウ　軽度）
ｂ見当識障害（ア　重度　イ　中度　ウ　軽度）
(２)　心気症状　(３)　不安　(４)　焦燥　(５)　抑鬱状態
(６)　興奮　(７)　幻覚　(８)　妄想　(９)　譫妄　(10)　睡眠障害	
皮膚疾患	１　有（　　　　　　　　　　　　　）　２　無	
その他	感染症　１　有（　　　　　　　　　　　　　）　２　無	
身体状況	栄養（　良　　 　　　中　 　　　　不良　）
肥満度（　特大　　　大　　　普通　　　小　）	
聴打診	心音（　純　　　　不純　）
不整脈　１　有（　　　　　　　　　　　　　　　）　２　無	
血圧	（　　　）㎜Hg	脈拍	回／分	体温	℃	
尿検査	蛋白　　　　　　　（　－　　　±　　　＋　）
糖　　　　　　　　（　－　　　±　　　＋　）
ウロビリノーゲン　（　－　　　±　　　＋　）	
診断名		
入浴	可　　　　　　・　　　　　不可	
食事制限	１　有（　　　　　　　　　　　　　）　２　無	
送迎	要　　　　　・　　　　　不要	
意見		
上記のとおり診断する。
平成　　年　　月　　日
医療機関の名称　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　㊞