様式第2号
判定書	
氏名		　　年　　月　　日（　　才）	
住所		
保護者氏名		続柄		
所見	知能指数	重度　　　　中度　　　　軽度	
	知能検査	種類		
		日時	平成　　　年　　　月　　　日　　　時	
		ＩＱ		
		
上記のとおり判定します。

平成　　年　　月　　日

判定機関名　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　㊞