様式第3号
整理番号　第　　　　　号

舟橋村心身障害者年金認定書

受給資格者

住所　中新川郡舟橋村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者

住所　富山県中新川郡舟橋村　　　　　　　　　　　　　　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年金額　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

支給開始年月　平成　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記のとおり舟橋村心身障害者年金条例によつて、保護者に支給します。

平成　　年　　月　　日