様式第5号
舟橋村心身障害者年金受給権消滅届
心身障害者氏名		
心身障害者住所	番地　	
年金証書整理番号	第　　　　　号	
消滅年月日	年　　　月　　　日	
消滅理由	１　身体障害等級が３級以上になつたため

２　知能指数が36以上になつたため

３　受給資格者が死亡したため

４　保護者が本村に居住しなくなつたため	
備考		
舟橋村心身障害者条例の規定により年金を受けていましたが、上記の理由によりその権利が消滅しましたので届出します。

平成　　年　　月　　日

保護者　住所　富山県中新川郡　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　舟橋村長　　　　　殿