様式第6号
	心身障害者年金支給台帳		
整理番号	第号			
受給資格者	氏名	（ふりがな）		年金支給額	
			（　・・・変更）	区分

年	支給月	支給額	支給年月日	
	生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男女	居の別						

	住所						
							
		（　・・・変更）					
							
		（　・・・変更）					
							
	身体障害者手帳番号・等級	第号種級	第　　号　　種　　級
（　・・・変更）					

	知的障害者知能指数		
（　・・・変更）					

受給権	発生・消滅年月日	発生　　　　消滅　　　　　年　　　　月　　　　日					

	消滅理由						

保護者	氏名		続柄						
									
			続柄		変更・交替年月日	変更	
・・・					

			続柄		変更・交替年月日	変更	
・・・					

	住所	番地　　　　　　　　	居住年月日	・・・					
									
		番地（　・・・変更）	居住年月日	・・・					
					申請及び届出書類	受付年月日	件名	備考	
		番地（　・・・変更）	居住年月日	・・・					
									
届出書類
申請及び	受付年月日	件名	備考