別表
重度心身障害者等該当者（ねたきり老人）認定表	
申請者欄	氏名		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生
（満　　　歳）	
	住所		世帯主名	（続柄　　　）	
医療機関欄	ねたきりになつた時期	年　　　月　　　日	ねたきり期間	ケ月	
	ねたきりになつた原因
（傷病名）	⑴　脳卒中	⑵　神経痛、リウマチ	⑶　高血圧症	⑷　心臓疾患
⑸　眼疾患	⑹　ぜんそく	⑺　結核	⑻　ガン
⑼　事故	⑽　老衰	⑾　その他（　　　　　　　　　　　　）	
	ねたきり	介護区分	他人の介護を要する	自分の力で	
		区
分	項
目	事
故	点
数	4点	3点	2点	1点	
		状態	Ａ　起きること	1	起きて座ること	できない	介助で	どうにか	できる	
				2　歩くこと	できない	介助で	どうにか	できる	
			Ｂ　臥床	3　寝返り	できない	介助で	つかまつて	できる	
				4　布団の中で	終日	殆んど終日	半日位	半日以下	
	の状態	動作	Ｃ　食事	5　茶碗を持つ	できない	介助で	どうにか	できる	
				6　食事をする	できない	はしは不能
スプーンで	はしは
どうにか	できる	
			Ｄ　入浴・排便	7　入浴	できない	介助で	どうにか	できる	
				8　用便	おむつの中でする	便器を入れてもらう	便器を1人で出入する	便所にゆける	
	その他
参考意見		
	平成　　　年　　　月　　　日
上記のとおり診断する。
医療機関名　　　　　　　　　　　　㊞	
員欄
民生委	参考意見		民生委員
氏名	㊞	
認定欄	ねたきり経過月数	ケ月	備考		
	総点数	点			
	要否判定	要　　　　　　　　　否			
	認定年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日			
	資格取得年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日