様式第10号
※				主務	受付	年　　月　　日	
決議							
					決定	年　　月　　日	
					発行	年　　月　　日	

限度額適用申請書発行申請書
年　　月　　日　
舟橋村長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　㊞　
氏名　　　　　　　　　　
下記のとおり重度心身障害者等医療費助成事業における限度額適用認定証の交付を申請します。	
受給資格番号		
受給者	住所			
	氏名			
	生年月日	年　　月　　日		
※市町村確認欄
適用区分
	
□　区分Ⅰ

□　区分Ⅱ	
※
有効期間
	平成　　　年　　　月　　　日から

平成　　　年　　　月　　　日まで	
（注）１　この用紙には所得の状況のわかる書類を添付して下さい。
２　※欄は市町村で記入します。

限度額適用　　　　　認定申請書、高額医療費助成申請書の添付書類
（別紙）
所得の状況	
氏名				
平成	公的年金
（老齢基礎年金、
老齢厚生年金、退
職共済年金、老齢
年金、退職年金等）

給与
（パート収入等含）

年金・給与以外の
所得
（　　　　　）所得
＜収入―必要経費＞	　　　　　　円

　　　　　　円

　　　　　　円

	　　　　　　円

　　　　　　円

　　　　　　円

	　　　　　　円

　　　　　　円

　　　　　　円

	
（注１）					
年中の所得					
（注）
・上記については、低所得Ⅰの区分の適用を受けることを希望する場合について記入してください。
低所得Ⅰの区分は、ご本人及び同じ世帯の方全員が市町村民税非課税であつて、ご本人及び同じ世帯の方それぞれの給与、年金等の収入から必要経費・控除額（年金については控除額65万円）を引いたとき各所得がいずれも０円となる場合に対象となります。
・ご本人及び同じ世帯の方全員について、それぞれの所得額を公的年金・給与・その他の所得に分けてご記入ください。
・所得はすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない所得（障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など）は除きます。
・公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票等の所得が確認できる書類を添付してください。なお、所得額を確認できる書類がなく、かつ、所得額を証明する書類が発行されていない所得については添付不要です。
〔（注２）公簿等により確認できる場合は「ただし、１月１日において当市（区町村）に住所がある方の公的年金所得の場合については添付書類不要」等の旨を併せて記載〕	
（注１）及び（注２）については、市町村において、この書類を作成する際の状況に応じて記載すること。