平成　　年　　月　　日　　
舟橋村長殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
下記のとおり水道料金の減免を申請いたします。
記
減免申請年月	年　　　月分	年　　　月分		
使用水量	ｍ3	ｍ3		
金額	円	円		
修理完了日	平成　　　年　　　月　　　日	
申請の理由（修理箇所、漏水原因等）	
修理業者名	

処理書
減免申請書について、下記のとおり処理してよろしいか伺います。
１　過去６ケ月の使用状況
月分	ｍ3	円	
月分	ｍ3	円	
月分	ｍ3	円	
月分	ｍ3	円	
月分	ｍ3	円	
月分	ｍ3	円	
２　減免処理案