様式第10号（第34条関係）
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。　　　　　　
	
氏名又は名称		
住所		
代表者の氏名		
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
				
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。