様式第11号（第35条関係）
指定給水装置工事事業者　　届出書

殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

水道法第25条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業の　　の届出をします。
氏名又は名称		
住所		
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）
の年月日		
（廃止・休止・再開）
の理由		
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。