様式第3号（第22条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を
行う事業所の名称　　　　　　　		
上記事業所で選任・解任する給水
装置工事主任技術者の氏名　　　　	給水装置工事主任技術者
免状の交付番号　　　　	選任・解任の
年月日	
			
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。