様式第1号（第7条関係）
平成　　年　　月　　日　　

舟橋村長　殿

住所　舟橋村　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

舟橋村給水装置新設工事費助成金交付申請書

平成　　年度において給水装置新設工事を施工したいので、舟橋村給水装置新設工事費助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

記

１　給水装置新設工事申込書番号　　第　　　　　　　号

２　工期　　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

３　事業費　　　金　　　　　　　　　円

４　交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

※　添付書類
・事業費明細書（工事見積書）