様式第2号（第8条関係）
平成　　年　　月　　日　　

舟橋村長　殿

住所　舟橋村　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

舟橋村給水装置新設工事費助成金支払請求書

給水装置新設工事が完了しましたので、舟橋村給水装置新設工事費助成金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　事業費　　　　　　金　　　　　　　円

３　支払請求額　　　　　　金　　　　　　　円

４　振込希望口座名
銀行

農協　　　支店	口座番号	口座名義（カタカナ）	
	普・当									

※　添付書類
・完了後の写真
・工事契約書又は領収書（写）