様式第4号（第6条関係）
簡易専用水道台帳　(１)
	№		
施設の名称		用途		
施設の所在地	ＴＥＬ　　　　　　　　	
施設の所有者住所・氏名	ＴＥＬ　　　　　　　　
	
管理担当者の住所・氏名	ＴＥＬ　　　　　　　　
	
建設年月	年　　　　月	受水槽	年　　　　　月	
		高置水槽	年　　　　　月	
建物の延面積	㎡　地上　　階　　　　地下　　階	
	受水槽	高置水槽	
設置場所	建物の内・外　地上、半地下、地下		
槽の材質			
槽の数			
槽の
容量	総容量			
	有効容量			
水源名		「ビル管理法」の適用	有無	
使用人口	人／日	使用水量	□／日	
摘要　給水開始届　　年　　月　　日　　届出者　所有者
管理責任者	

	

	
裏は白紙とする。