様式第6号の2（第9条関係）

建築物の名称		建築物の所在地		
施設の外観検査（受水槽）受入水槽	番号	検査事項	判定基準等	管理状況	
	１	水槽の周囲の状態	点検、清掃、修理等に支障のない空間が確保されていること。		
			清潔であり、ごみ、汚物等が置かれてないこと。
		
			水槽周辺にたまり水、ゆう水等がないこと。		
	２	受水槽本体の状態	内部の点検、清掃、修理等に支障のない形状であること。		
			亀裂、漏水箇所がないこと。		
			雨水等が入り込む開口部や接合部のすき間がないこと。		
			水位電極部、揚水管等の接合部は、固定され防水密閉されていること。		
	３	受水槽上部の状態	水槽上部は水たまりができない状態でありほこりその他衛生上有害なものが堆積していないこと。		
			水槽のふたの直接上部には他の設備機器等が置かれていないこと。		
			水槽の上床盤の直接上部には水を汚染するおそれのある設備、機器等が置かれてないこと。		
	４	受水槽内部の状態	汚でい、赤さび等の沈積物、槽内壁や内部構造物の汚れ、塗装の剥離等が異常に存在せず、また、掃除が定期的に行われていることが明らかであること。		
			外壁塗装の劣化等により光が透過する状態になっていないこと。		
			当該施設以外の配管設備が設置されていないこと。		
			受水口と揚水口が接近していないこと		
			水中及び水面に異常な浮遊物質が認められないこと。		
	５	マンホールの状態	ふたが防水密閉型のものであってほこりその他衛生上有害なものが入らないものであり、点検等を行う者以外の者が容易に開閉できないものであること。		
			マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっていること。		
	６	オーバーフロー管の
状態	管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態であること。		
			管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは小動物等の進入を防ぐのに十分なものであること。		

施設の外観検査（受水槽）	番号	検査事項	判定基準等	管理状況	
	６	オーバーフロー管の
状態	管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流防止に十分な距離であること。		
	７	通気管の
状態	管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態であること。		
			管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは小動物等の進入を防ぐのに十分なものであること。		
			通気管として十分な有効断面積を有するものであること。		
	８	水抜管の
状態	管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流防止に十分な距離であること。		
（高層水槽）	９	高置水槽
本体の状態	２と同じ		
	10	高置水槽
上部の状態	３と同じ		
	11	高置水槽
内部の状態	４と同じ		
	12	マンホールの状態	５と同じ		
	13	オーバーフ
ロー管の状態	６と同じ		
	14	通気管の
状態	７と同じ		
	15	水抜管の
状態	８と同じ		
(その他)	16	給水管等の
状態	当該施設以外の配管設備と直接連結されていないこと。		
			水を汚染するおそれのある設備の中を貫通してないこと。		
水質検査	17	臭気	給水栓における水に異常な臭気が認められないこと。		
	18	味	給水栓における水に異常な味が認められないこと。
		
	19	色	給水栓における水に異常な色が認められないこと。		
	20	濁り	給水栓における水に異常な濁りが認められないこと。		
	21	残留塩素	検出されること。

	過去１年間の検査実施回数
回
最高　　mg／Ｌ
最低　　mg／Ｌ
平均　　mg／Ｌ	
書類検査	22	書類の整備保存の状況	簡易専用水道の設備の配置及び系統を明らかにした図面、受水槽の周囲の構造物の配置を明らかにする平面図、水槽の掃除の記録その他の帳簿書類の整備保存がなされていること。		
備考　１　ビル管理法10条の規定する帳簿書類に基づき、それに記載されている給水の管理の状況について記入すること。
２　記載にあたっては、当該建築物の建築物環境衛生管理技術者の意見を聴くこと。
添付書類　過去１年間に実施した水質検査成績書の写し