様式第6号（第9条関係）
簡易専用水道提出書類検査依頼書

年　　月　　日　　

検査機関　　　　　殿

依頼者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

次の施設の定期検査を受けたいので簡易専用水道の管理状況を示す書類を添えて依頼します。
簡易専用水道を設置した建築物	名称		
	所在地	
（ＴＥＬ　　　　　　　）	
設置者	名称		
	住所	
（ＴＥＬ　　　　　　　）	
建築物環境衛生管理技術者氏名		免状番号	第　　　　　　　号	
受水槽の容量

□	高置水槽の容量

□	水槽の
掃除の
実施年月日	
年　　月　　日