様式第1号
舟橋村資源ごみリサイクル運動協力団体登録
（変更）申請書　　　　　　　　　　　　　

平成　　年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　㊞　　

舟橋村資源ごみリサイクル運動推進報償金交付要綱第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
団体名		
代表者	住所	舟橋村	
	氏名		
	電話		
構成員数又は
世帯数		
		
実施区域		
年間計画	回（　　月、　　月、　　月、　　月）