様式第3号
舟橋村資源ごみリサイクル運動推進報償金交付申請書

平成　　年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

団体名　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　㊞　　

舟橋村資源ごみリサイクル運動推進報償金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　交付申請額　　金　　　　　　　　円
２　資源ごみ対象品目回収総数量
区分	数量	単価	金額	
紙類	㎏	５円	円	
布類	㎏	５円	円	
空き缶	㎏	５円	円	
空き瓶	㎏	５円	円	
	㎏	円	円	
	㎏	円	円	
合計	㎏	円	
３　添付書類　　　資源ごみ回収伝票（写）