様式第11号（第10条関係）
墓地（納骨堂）管理簿
管理者　氏名　　　　　　　　　　　

受付

番号	墓地使用者又は
焼骨収蔵委託者	死亡者	埋葬若しくは埋蔵又は収蔵年月日	
	氏名	死亡者との続柄	本籍	氏名	年齢		
	住所	住所	死亡
年月日	性別		

							

						
備考１　死産の場合は、死亡者欄を次の要領により記入して下さい。
(１)　死亡者本籍欄には、父母の本籍
(２)　死亡者住所欄には、父母の住所
(３)　死亡者氏名欄には、父母の氏名
(４)　死亡年月日欄には、分娩年月日
(５)　死亡者年齢欄には、妊娠月数
(６)　死亡者性別欄には、死児の性別
２　改葬の許可を受けた場合は、改葬の許可を受けた者の住所、氏名、死亡者との続柄及び墓地又は納骨堂の使用者との関係並びに改葬の場所及び年月日を記載した書面を添えてください。