様式第12号（第10条関係）

管理者　氏名　　　　　　　　　　　
受付

番号	火葬申請者	死亡者	火葬年月日	
	氏名	死亡者との続柄	本籍	氏名	年齢		
	住所	住所	死亡
年月日	性別		

							

						
備考１　死胎火葬の場合は、死亡者欄を次の要領により記入して下さい。
(１)　死亡者本籍欄には、父母の本籍
(２)　死亡者住所欄には、父母の住所
(３)　死亡者氏名欄には、父母の氏名
(４)　死亡年月日欄には、分娩年月日
(５)　死亡者年齢欄には、妊娠月数
(６)　死亡者性別欄には、死児の性別