様式第4号（第5条関係）
第　　　　　号　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

｛｝　の経営許可書

年　　月　　日付けで申請のあった｛｝の経営については、墓地、埋葬等に関する法律第10条第１項の規定により次のとおり許可します。

年　　月　　日

舟橋村長　　　　　　　　　　　

設置場所
面積　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
条件