様式第5号（第5条関係）
第　　　　　号　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

｛｝ の変更・廃止許可書

年　　月　　日付けで申請のあった｛｝の変更・廃止については、墓地、埋葬等に関する法律第10条第２項の規定により次のとおり許可します。

年　　月　　日

舟橋村長　　　　　　　　　　　

変更（廃止）場所
面積　　　　　　　　　　　　　　平方メートル