様式第4号（第5条関係）

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

住所（所在地）　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　

犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により次のとおり届け出ます。

登録年度及び登録番号	年度　　　第　　　　　　号	
死亡の年月日	年　　月　　日	
死亡の処置方法		
鑑札及び注射済票を添えることができないときは、その理由		

添付書類　鑑札及び注射済票