様式第1号（第2条関係）
（表）

年　　月　　日　　
舟橋村長　殿
住所	電話（　　）	
職業		
ふりがな		印	
氏名
（代表者）			
生年月日	年　　月　　日　　	
下記のとおり、鳥獣を捕獲し、又は、鳥類の卵を採取したいので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律第12条第１項の規定により申請します。
記
(１)　捕獲する鳥獣又は採取する鳥類の卵の種類及び数量		
(２)　捕獲又は採取の目的	有害鳥獣の駆除（　　　　　　　　　　　　）	
(３)　捕獲又は採取の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで（　　日間）	
(４)　捕獲又は採取の区域
〔〕		
(５)　捕獲又は採取の方法	銃砲を使用しない場合		
	銃砲を使用する場合	銃砲の種類		
		銃砲所持許可番号		
		許可年月日		
(６)　狩猟免許の種別		
(７)　捕獲をしようとする鳥獣又は卵を採取しようとする鳥類の生息状況		

（裏）
(８)　鳥獣による被害の実情	
被害物名
	被害対象数量
①	被害率
②	実被害数量
①×②	単位当たり
の被害額③	被害見積額
①×②×③	
		（％）		万円	万円	
(９)　捕獲又は採取を依頼した者による捕獲又は採取の事由の証明
捕獲をしようとする鳥獣又は卵を採取しようとする鳥類の種類及び数量並びに鳥獣による被害の実情は、記(１)及び(８)のとおり相違ありません。
氏名　　　　　　　　印　
職業　　　　　　　　　　	
備考
１　(１)の欄の数量は、この申請で捕獲又は採取しようとする総数を記入すること。
２　申請書が役場に到達したとき、捕獲又は採取の期間始めが既に経過していることがないようにすること。
３　(５)の欄には使用する猟具名（網（かすみ網を除く。）、ライフル銃、散弾銃等）を記入すること。
４　同一の捕獲又は採取の区域及び期間で２名以上の者が申請する場合にあっては、申請書に記載する住所、職業、氏名等及び(５)の捕獲又は採取の方法欄には、そのうちの代表者１名について記入し、他の者については住所、職業、氏名、生年月日、(５)及び(６)の欄の所要事項を記入した鳥獣捕獲者名簿を添付すること。
５　申請人が国、地方公共団体又は鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律第12条第２項の規定に基づき環境庁長官が定める法人の場合にあっては、申請人氏名欄にはその機関名又は団体名及び代表者の氏名を記入し、(５)の欄は空欄とし、捕獲又は採取に従事する者について、住所、職業、氏名、生年月日及び(５)の捕獲又は採取の方法欄の所要事項（狩猟免許取得者にあってはその種別）を記入した鳥獣捕獲等従事者名簿を添付すること。
６　申請人が備考５に掲げる者又は鳥獣の被害を受けた当事者である場合にあっては、(９)の欄に記入する必要はない。