様式第3号（第7条関係）

年　　月　　日　　
舟橋村長　殿
住所	電話（　　）	
職業		
ふりがな		印	
氏名
（代表者）			
生年月日	年　　月　　日　　	
下記のとおり、鳥獣を譲り受けたので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第30条第２項の規定により届け出ます。
記
鳥獣名及び数量		
飼養許可証の番号及び有効期間	番号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
譲渡人の住所		
譲渡人の氏名		
摘要