様式第2号（第3条関係）

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

住所（所在地）　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）印　　

化製場等に関する法律第９条第１項ただし書の規定により、動物の飼養（収容）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

施設の所有地		
動物	種類		
	頭（羽）数		
施設の構造設備の概要		

備考
１　申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
(１)　周囲100メートル以内の状況を明らかにした図面
(２)　畜舎（家きん舎）の配置図（縮尺、方位、敷地の境界線及び井戸の位置）及び建築物の平面図（縮尺、方位、間取り、隔壁の種類及び位置）
(３)　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記簿の謄本
２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。