様式第3号（第4条関係）
動物の飼養又は収容の施設の許可事項変更等届書

年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

住所（所在地）　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　

舟橋村化製場等に関する法律の施行に関する規則第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

施設の所在地		
許可年月日及び
許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
届出事項		
届出理由		

備考
１　届出事項の欄には、変更の場合にあっては変更前及び変更後の事項並びに変更年月日を、経営の停止の場合にあってはその期間を、経営の廃止の場合にあっては廃止年月日を記入すること。
２　経営の廃止の場合は、飼養（収容）許可証を添付すること。