様式第2号
平成　　年　　月　　日　　
様
舟橋村長　　　　　　　　　　　
（公印省略）　　
弁明書の提出について（通知）
あなたに対する次の事実に起因する不利益処分について、同封の弁明書に弁明の趣旨（保険税が未納となった理由）を記入のうえ、下記まで提出されるよう行政手続法第30条の規定により通知します。
なお、下記の期限までに弁明書が提出されない場合は、次のとおりの不利益処分を受けることになりますので、ご了承下さい。
記
１　予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項
国民健康保険法第９条第３項、第４項及び第６項の規定による国民健康保険被保険者証の返還とそれに代わる国民健康保険被保険者資格証明書の交付
２　不利益処分の原因となる事実
国民健康保険税の未納
未納保険税　平成　　年度　　期～　　期分　　　　　　　　　　円
平成　　年度　　期～　　期分　　　　　　　　　　円
平成　　年度　　期～　　期分　　　　　　　　　　円
合計　　　　　　　　　　円
３　弁明書の提出先
〒 930―0295　舟橋村佛生寺55番地
舟橋村生活環境課　国保担当
℡　464―1121（内線34）
４　弁明書の提出期限　　平成　　年　　月　　日まで
５　その他
あなたの世帯に公費負担医療に該当する方がおられる場合は、お申し出下さい。また、特別の事情がある場合は、納付相談に応じますのでご来庁下さい。本状到着前に納付された場合は、行き違いですのでご容赦下さい。
（裏面もご覧下さい）