様式第4号
平成　　年　　月　　日　　
様
舟橋村長　　　　　　　　　　　
（公印省略）　　
国民健康保険被保険者証の返還について（通知）
あなたの世帯の国民健康保険税の納付について、これまで度々お願いしてまいりましたが、いまだに未納となっております。
災害など法令で定める特別の事情（裏面参照）の届出もなく、保険税が納付されていないため、国民健康保険法第９条第３項及び第４項、第６項の規定により、次のとおり国民健康保険被保険者証の返還を求めます。
記
１　返還期限　　　　平成　　年　　月　　日まで
２　返還場所　　　　 〒930―0295　舟橋村佛生寺55番地
舟橋村生活環境課
℡　464―1121（内線34）
３　返還後の措置
被保険者資格証明書を交付いたします。
この場合、病院などの窓口では被保険者資格証明書を提示し、診療費は、一旦全額（10割）を支払いして領収書をもらい、後日、申請により国保からその７割（又は８割）の払い戻しを受けることになります。
ただし、保険税の未納状況によっては、国保の給付が全部又は一部差し止めになる場合があります。
【ご注意】
・　国民健康保険被保険者証の返還がない場合でも、９月30日の有効期限をもって返還があったものとみなし、10月１日付けの被保険者資格証明書を交付いたします。
・　災害など特別の事情がある場合、又は世帯の中に老人保健法の規定による医療等の受給者がおられる場合は、届出が必要ですので、罹災証明書、医療受給者証など事実を証明できる書類及び印鑑（認印）を持参のうえ保険介護課まで申し出て下さい。
本状到着前に納付された場合は、行き違いですのでご容赦下さい。
（裏面もご覧下さい）　

（様式第１号・第２号・第４号の裏面）
【特別の事情により国民健康保険税の納付が困難な場合】
あなたの世帯が、下記の事情により国民健康保険税を納付することが困難な場合、事実を証明できる書類及び印鑑（認印）を持参のうえ、生活環境課までおいで下さい。
相談の結果、国民健康保険税の納付が困難であると認められる場合には『特別の事情に関する届出書』を提出していただき、資格証明書の交付対象から除外いたします。
ただし、国民健康保険税が免除されるものではありませんので、今後の納付計画についてもご相談下さい。
・国民健康保険税の納付が困難であると認められる特別の事情
１　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかった。
２　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷した。
３　世帯主がその事業を廃止し、又は休止した。
４　世帯主がその事業につき著しい損失を受けた。
５　上記に類する事由があった。
〈ご注意〉　上記の事実を証明できる書類（罹災証明書、盗難事故証明、確定申告書の写し又は廃業届、医療機関の診断書等）を持参して下さい。
【老人保健法の規定による医療等に関する届出について】
あなたの世帯に、老人保健法の規定による医療等、公費負担医療の給付を受けている方がいる場合は届出が必要ですので、公費負担医療受給者証と印鑑（認印）をご持参下さい。
公費負担医療の給付を受けている方につきましては、資格証明書の交付対象から除外します。
・老人保健法の規定による医療等、公費負担医療の受給対象者
１　老人保健法の規定による医療の給付
２　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
３　児童福祉法第20条の育成医療の給付若しくは育成医療に要する費用の支給又は同法第21条の９第２項第１号の医療に係る療育の給付
４　予防接種法第12条第１号の医療費の支給
５　身体障害者福祉法第19条の更生医療の給付又は更生医療に要する費用の支給
６　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第30条第１項又は第32条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

７　結核予防法第34条第１項又は第35条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
８　麻薬及び向精神薬取締法第58条の17第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
９　母子保健法第20条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給
10　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第１項第１号の医療費の支給
11　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
12　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条又は第４条の医療費の支給
13　国民健康保険法施行令第29条の２第５項の規定による高額療養費の支給
14　健康保険法施行規則第63条の７第10号の規定により厚生労働大臣が定める医療に関する給付
ア　児童福祉法第22条の助産施設への入所措置、同法第27条第１項第３号の措置（知的障害児通園施設への入所措置及び保護受託者への委託措置を除く。）、同条第２項の指定国立療養所等への委託措置又は同法第33条の一時保護に係る医療の給付
イ　知的障害者福祉法第16条第１項第２号の措置に係る医療の給付
ウ　進行性筋萎縮症者療養等給付事業による療養の給付
エ　特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
オ　小児慢性特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
カ　毒ガス障害者救済対策事業による医療費の支給
キ　公害研究治療費支給事業実施基準による研究治療費の支給
ク　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
ケ　水俣病総合対策事業による療養費の支給
連絡先：舟橋村役場　生活環境課　国保担当　　
電話　464―1121 （内線34）