様式第8号
老人保健法の規定による医療等に関する届出書
平成　　年　　月　　日　　
舟橋村長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
（世帯主）氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
国民健康保険法第９条第３項又は第４項に定める老人保健法の規定による医療等受給対象者がおりますので、同法施行規則第５条の９の規定により、次のとおり届けます。
記
被保険者証の記号・番号		
※資格証明書の記号・番号		
※資格証明書交付年月日	平成　　年　　月　　日	
老人保健法の規定による医

療等を受けることができる

被保険者の氏名及び住所	（氏名）
	
	（住所）
	
該当する老人保健法の規定による医療等の名称		
受給者番号		
受給年月日	昭和・平成　　年　　月　　日	
【ご注意】
１　※欄には記入しないで下さい。
２　老人保健法の規定による医療等を受けることができる被保険者は、受給者証などその事実を証明できる書類の写しをこの届出書に添付して下さい。
３　老人保健法の規定による医療等については、裏面に記載のとおりです。

（様式第８号の裏面）
老人保健法の規定による医療等に関する届出について
あなたの世帯に、下記のいずれかを受けている方がいる場合は届出が必要です。
表面に必要事項を記入し、受給者証・印鑑とともに持参して下さい。その方については、被保険者資格証明書の交付対象から除外します。
１　老人保健法の規定による医療の給付
２　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
３　児童福祉法第20条の育成医療の給付若しくは育成医療に要する費用の支給又は同法第21条の９第２項第１号の医療に係る療育の給付
４　予防接種法第12条第１号の医療費の支給
５　身体障害者福祉法第19条の更生医療の給付又は更生医療に要する費用の支給
６　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第30条第１項又は第32条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
７　結核予防法第34条第１項又は第35条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
８　麻薬及び向精神薬取締法第58条の17第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
９　母子保健法第20条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給
10　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第１項第１号の医療費の支給
11　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
12　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条又は第４条の医療費の支給
13　国民健康保険法施行令第29条の２第５項の規定による高額療養費の支給
14　健康保険法施行規則第63条の７第10号の規定により厚生労働大臣が定める医療に関する給付
ア　児童福祉法第22条の助産施設への入所措置、同法第27条第１項第３号の措置（知的障害児通園施設への入所措置及び保護受託者への委託措置を除く。）、同条第２項の指定国立療養所等への委託措置又は同法第33条の一時保護に係る医療の給付
イ　知的障害者福祉法第16条第１項第２号の措置に係る医療の給付
ウ　進行性筋萎縮症者療養等給付事業による療養の給付
エ　特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
オ　小児慢性特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
カ　毒ガス障害者救済対策事業による医療費の支給
キ　公害研究治療費支給事業実施基準による研究治療費の支給
ク　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
ケ　水俣病総合対策事業による療養費の支給
連絡先：舟橋村役場　生活環境課　国保担当
電話　464―1121（内線34）